Robert i Grzegorz wypełniają testy PHQ-9 i GAD-7. Otrzymują niemal identyczne wyniki – na papierze podobne nasilenie depresji i lęku. Tyle że Robert od kilku tygodni źle śpi, budzi się zmęczony, nie ma apetytu i z trudem zbiera myśli. Grzegorz śpi całkiem nieźle, ale jego głowa prowadzi działalność całodobową: przewiduje katastrofy, mieli możliwe scenariusze, szuka zagrożeń i nie potrafi wyłączyć zamartwiania. Suma punktów może wyglądać podobnie. Psychologicznie są to jednak dwa zupełnie różne krajobrazy.
Temu osobliwemu zjawisku przyjrzeli się Zoë Mermin i współpracownicy w badaniu opublikowanym w sierpniu 2026 roku w „Psychological Medicine”. Badacze postawili pytanie: jak objawy depresji i lęku łączą się ze sobą i otrzymali odpowiedź, która ostrzega, że „depresja” i „zaburzenia lękowe” nie lubią szufladkowania.
33 tysiące pacjentów
Badanie objęło 33 675 dorosłych korzystających w USA z cyfrowej platformy psychoterapeutycznej. Leczenie odbywało się asynchronicznie: pacjent i terapeuta komunikowali się za pomocą wiadomości tekstowych, audio i wideo. Na początku uczestnicy wypełniali testy PHQ-9 i GAD-7, czyli dwa bardzo popularne kwestionariusze służące do oceny objawów depresyjnych i lękowych.
Badaczy interesowały jednak nie tylko wyniki końcowe skal. Potraktowali poszczególne objawy jak elementy sieci i sprawdzili, które z nich szczególnie często występują razem oraz jak są ze sobą powiązane.
Z analizy wyłoniły się cztery konfiguracje.
- Pierwsza: zamartwianie (worries) . W centrum znalazły się obawa, że może wydarzyć się coś złego, nadmierne i trudne do kontrolowania zamartwianie, nerwowość oraz trudność w rozluźnieniu się. Był to zdecydowanie najczęstszy profil: pasowało do niego 52,7 proc. badanych.
- Druga: dysregulacja afektywna (affective dysregulation). Ten układ obejmował przede wszystkim obniżony nastrój, anhedonię, niską samoocenę i myśli samobójcze. Do tej grupy przypisano 19,7 proc. uczestników.
- Trzecia: hiperpobudzenie (hyperarousal). Tutaj mocniej zaznaczały się niepokój ruchowy, drażliwość, pobudzenie psychomotoryczne, nerwowość i trudność w odprężeniu. Profil dotyczył 15,7 proc. badanych.
- Czwarta: profil neurowegetatywny (neurovegetative). W tym przypadku mocno splatały się zaburzenia snu, zmęczenie, zmiany apetytu, trudności z koncentracją i inne objawy somatyczno-psychomotoryczne. Do tej grupy należało 11,9 proc. uczestników.
Ważne – algorytm dopuszczał przynależność objawu do więcej niż jednego klastra. Dla każdego pacjenta wyliczano stopień dopasowania do poszczególnych konfiguracji. Samo życie… pacjenci nie mieszczą się zwykle w jednej „szufladzie” gromadzącej ściśle określony katalog symptomów. Można w różnym stopniu pasować do kilku konfiguracji…
Granice między układami nie są poza tym szczelne. Niektóre objawy działały jak mosty łączące różne części sieci. Trudność w relaksowaniu się łączyła na przykład zamartwianie z hiperpobudzeniem, a problemy z koncentracją – hiperpobudzenie z objawami neurowegetatywnymi.
I tu jest miejsce na kliniczną ciekawość i uważność. Bo w gabinecie łatwo przywiązać się do liczby i zapomnieć, że nie tylko odpowiedź na pytanie: „ile?” jest ważna…
Na przykład: PHQ-9: 16 punktów. GAD-7: 14. To wynik oczywiście użyteczny, bo pozwala oszacować nasilenie trudności, obserwować zmianę w czasie, wychwycić pogorszenie albo poprawę. Jednak liczba nie zastępuje opisu problemu. 16 punktów można zdobyć na wiele sposobów. Jedna osoba może mieć przede wszystkim anhedonię, głęboko obniżony nastrój i poczucie bezwartościowości. U drugiej ciężar wyniku zrobią sen, wyczerpanie, apetyt i koncentracja. Jeszcze ktoś funkcjonuje przede wszystkim w stanie ciągłego pobudzenia i napięcia.
Wynik sumaryczny może być bardzo podobny, choć mechanizm podtrzymujący problem będzie zupełnie inny.
I tutaj wynik sumaryczny zaczyna tracić rozdzielczość a pytanie „ile punktów?” staje się preludium do kolejnego pytania: które objawy trzymają tę sieć?
Komu terapia pomagała najbardziej
Autorzy mieli również dane podłużne dotyczące 10 718 osób obserwowanych przez 12 tygodni terapii. Na podstawie wyników pomiarów testami PHQ-9 i GAD-7 uczestników zakwalifikowano do trzech szerokich trajektorii: pełniejszego ustąpienie objawów, częściowej poprawy albo braku odpowiedzi na leczenie.
Okazało się, że konfiguracje objawów mają znaczenie. Osoby z silniej zaznaczonym profilem „worries” oraz „hyperarousal” miały większą szansę znaleźć się w grupie pełniejszego ustąpienia objawów niż jedynie częściowej poprawy. W obu przypadkach iloraz szans wynosił około 2,18. Profil hiperpobudzenia dodatkowo odróżniał osoby, które osiągnęły pełniejsze wyzdrowienie, od tych, u których nie pojawiła się wyraźna odpowiedź na terapię.
Gorzej wyglądały rokowania osób z nasilonym profilem „affective dysregulation” i „neurovegetative”. W ich przypadku pełniejsze ustąpienie objawów było mniej prawdopodobne niż częściowa poprawa lub brak odpowiedzi.
Nie oznacza to oczywiście, że człowiek z bezsennością i zmęczeniem jest „trudnym pacjentem”, a zamartwiający się pacjent rokuje świetnie. Badanie mówi o prawdopodobieństwach w dużej grupie osób korzystających ze szczególnego rodzaju terapii, pokazuje jednak, że układ objawów na starcie wiązał się z późniejszą trajektorią leczenia.
Co z tego wynika?
Autorzy zastanawiają się, czy różne konfiguracje nie powinny kierować uwagi terapeuty w różne miejsca. Przy dominującym zamartwianiu naturalnymi celami stają się procesy poznawcze i metapoznawcze: stosunek do własnych myśli, nietolerancja niepewności, próby uzyskania stuprocentowej pewności, mentalne sprawdzanie i kolejne rundy „a co, jeśli…?”.
Przy hiperpobudzeniu więcej uwagi może wymagać układ zagrożenia: unikanie, zachowania zabezpieczające, napięcie fizjologiczne i uczenie się, że pobudzenie można wytrzymać bez uruchamiania kolejnych strategii obronnych. Autorzy wskazują tutaj między innymi na interwencje ekspozycyjne i pracę nad regulacją fizjologiczną.
W profilu neurowegetatywnym na pierwszy plan mogą wysunąć się sen, rytm dobowy, aktywność, zmęczenie i funkcjonowanie organizmu. Czasem będzie potrzebna dokładniejsza diagnostyka medyczna albo konsultacja farmakologiczna. Autorzy zwracają uwagę między innymi na CBT-I, czyli terapię poznawczo-behawioralną bezsenności.
Przy dysregulacji afektywnej, z anhedonią i obniżonym nastrojem w centrum układu, szczególnego znaczenia może nabierać aktywizacja behawioralna, odzyskiwanie kontaktu ze wzmocnieniami, emocjonalne zaangażowanie i praca nad procesami utrzymującymi depresyjny bezruch.
Brzmi sensownie. Trzeba jednak postawić wyraźną metodologiczną kreskę: to badanie nie sprawdzało, czy terapia dobrana do profilu działa lepiej. Pacjentów nie losowano do czterech różnych terapii. Terapeuci pracowali w różnych orientacjach, a badacze dopiero później sprawdzili związki między konfiguracją objawów na początku a przebiegiem leczenia. Pomysł „profil X → interwencja Y” to interesująca hipoteza kliniczna. Nie jest jeszcze gotowym algorytmem terapeutycznym. Na przetestowanie takiego algorytmu potrzebne byłyby kolejne badania.
Jest jeszcze kilka powodów, żeby nie rozpędzać się z wnioskami. Próba była ogromna, ale specyficzna. Badani korzystali z amerykańskiej komercyjnej platformy psychoterapii online. Aż 52,7 proc. znalazło się w grupie „worries” i autorzy sami zastanawiają się, czy osoby z takim profilem nie są po prostu szczególnie skłonne do korzystania z cyfrowej psychoterapii.
Z badania wykluczono osoby z zaburzeniami psychotycznymi, chorobą afektywną dwubiegunową, zaburzeniami związanymi z używaniem substancji oraz takim nasileniem ryzyka samobójczego, które wymagało intensywniejszej opieki. Wyników nie można więc bezpośrednio przenieść na każdą populację kliniczną.
Dodatkowo pozycja PHQ-9 dotycząca myśli samobójczych była dostępna tylko dla części badanych, a brakujące dane imputowano, więc ten element sieci trzeba interpretować szczególnie ostrożnie.
Próba była też dość szczególna demograficznie. Zdecydowanie przeważały w niej kobiety, osoby młode i dobrze wykształcone.
To wszystko rysuje granice tego, co możemy na podstawie wyników badania powiedzieć. Kwestionariusze PHQ-9 i GAD-7 mają ogromną wartość. Można dzięki nim szybko uchwycić nasilenie trudności i monitorować zmianę. Ale gdy patrzymy wyłącznie na sumę, tracimy sporą część informacji, która przecież znajduje się na tej samej kartce. Zatem warto na chwilę zapomnieć, że na dole formularza znajduje się rubryka „wynik” i popatrzeć na poszczególne odpowiedzi.
Co jest wysoko? Który objaw pojawił się najpierw? Co uruchamia inne objawy, a co sprawia, że człowiek zaczyna unikać?
Co próbuje odebrać sen, ruch, relacje albo możliwość doświadczania przyjemności? Który element, gdy choć trochę się zmieni, może pociągnąć za sobą następne?
W CBT pytamy: jaki mechanizm podtrzymuje problem?